Collège Lycée Montaigne Paris Ministère éducation nationale
      • Le 12/02/2018
      • SEANCE DE MARDI 13 FEVRIER : DOCUMENT DE DROIT A l'IMAGE

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            AUTORISATION D’EXPLOITATION  - DROIT A L’IMAGE EXERCE SUR UN MINEUR

            AUTORISATION PARENTALE

             

             

             

             

            Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………..

             

            Nom : …………………………………………………………………………………………………….……

             

            Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………

             

            Adresse : ……………………………………………………………………………………...…………………….

            …………………………………………………………………………………………………………………………

             

            Né(e) le : ……………………………………………………………………………………………...…………….

             

            A : ……………………………………………………………………………………………………...……

             

            Mère / Père / Tuteur légal * de : ……………………………………………………………………….……..

             

            Né(e) le : ……………………………………………………………………………………………...…………….

             

            A : ……………………………………………………………………………………………………………

             

            Déclare exercer l’autorité parentale sur mon fils / ma fille / le mineur susvisé*

             

            Et déclare accepter que BFM TV SAS procède, à titre gracieux, à l’enregistrement d’images pouvant introduire la présence de mon fils / ma fille / le mineur susvisé, réalisé dans le cadre du tournage consacré à : Archives et ACTU BFM TV.

             

            J’autorise à titre gracieux BFM TV SAS à procéder à la diffusion sur l’antenne de BFM TV des images visées ci-dessus, en tout ou partie, dans le cadre des programmes télévisés de BFM TV, par tous modes et procédés numériques ou analogiques connus ou inconnus à ce jour (et notamment sans que ce qui suit soit limitatif par satellite, ondes hertziennes numériques et analogiques, câble, Internet …) et par commercialisation sur tous supports (vidéocassettes, vidéodisques, CD Rom, DVD Rom etc …) sans limitation de durée et dans le monde entier.

             

            Je déclare abandonner, sans contrepartie à BFM TV SAS les droits d’exploitation susvisés ainsi que tout droit à l’image s’y rapportant. Je renonce à toute action à l’encontre de BFM TV SAS du fait des exploitations visées ci-dessus en tout ou partie quelles qu’en soient la date ou la forme.

             

             

            Fait

             

            Le

             

             

            Signature

             

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